Athenea Digital. Revista de pensamiento e investigación social

Número 4, 2003

Dibujando las Tensiones del Nuevo Orden Mundial: Interpretaciones y Metáforas para el Sistema de Salud Colombiano

Eschewing New World Order Tensions: Interpretations and Metaphors for Colombian Health System

• Resumen
• Abstract

1 Introducción

“La liberación se basa en la construcción de la conciencia, de la comprensión imaginativa de la opresión y, también, de lo posible.”

Donna Haraway, Manifiesto para Cyborgs (1985)

La emergencia del nuevo orden mundial es un acontecimiento de finales del siglo XX y principios del XXI. Entre las muchas transformaciones que constituyen este fenómeno global pueden mencionarse la disminución del poder de los Estados, la crisis política y la deslegitimación de las instituciones de gobierno, el creciente desarrollo de las organizaciones con fines de lucro y un empoderamiento creciente de las organizaciones de la sociedad civil, que contrasta con la pérdida de credibilidad de los sindicatos (Schvarstein, 2003).

Todos estos cambios generan desequilibrios locales y mundiales que están acompañados de nuevas problemáticas y tensiones. El presente artículo gira alrededor de estas últimas y examina la pugna contemporánea entre la llamada “racionalidad económica” y la “racionalidad social” -cuyo desenlace provisional, al interior de las organizaciones, es actualmente el triunfo de la primera en detrimento de la segunda.

Con el fin de graficar este juego de tensiones se examina un ejemplo particular: el Sistema de Salud colombiano, tal como es percibido por una entidad denominada Asociación Nacional Pro-Referendo Ley 100 (en adelante, ANPR), la cual se define a sí misma como “un grupo de organizaciones científicas, académicas, estudiantiles, prestadoras de servicio, gremiales e industriales del sector salud”, cuya misión fundamental es la de constituir un nuevo Sistema de Salud.

Para acceder a la perspectiva de la ANPR se analiza aquí una producción escrita titulada “Documento parcial preparatorio”, donde se encuentra la representación que dicha entidad hace de la situación actual en materia de seguridad social en salud, y donde se convoca a diferentes actores a transformarla mediante una acción política.

La importancia de la perspectiva de esta asociación radica en que, en su afán por interesar a nuevos actores y colectivos, presenta la tensión que interesa a este artículo de una manera especialmente gráfica. El carácter metafórico de su enunciación, que traduce las ideas de la ANPR a un lenguaje comprensible por los miembros del sector al cual se dirige su mensaje, permiten vislumbrar los actores que se configuran al interior del Sistema de Salud colombiano, caracterizar sus relaciones e imaginar escenarios posibles.

En este último sentido, se presentan una serie de metáforas y de constructos: la figura del “cyborg” (Haraway, 1991), la idea del “contrato de simbiosis” (Serres, 1990) y el concepto de “gobierno de las organizaciones” (Schvarstein, 2003), con los cuales se procura comprender la forma como pueden ser concebidas las organizaciones contemporáneas, dentro del reconocimiento de la heterogeneidad, la tensión de intereses y los proyectos políticos, para asumir el reto de otorgarle sentido a la vida en el nuevo orden mundial.

2 El Sistema de Seguridad Social en Salud y sus actores Introducción

Para Colombia, la Constitución de 1991 es un gran avance en materia política que supone la transformación de diversos ordenamientos y acciones sociales. Sus efectos se reflejan en innumerables sectores de la vida nacional, uno de los cuales es la seguridad social en salud.

La importancia de este tema se hace evidente en el artículo 49 de la Carta Magna, donde puede leerse:

“La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud”

En este artículo el Estado colombiano se compromete a defender la salud como un derecho de todo ciudadano; propósito que requiere, a su vez, de estrategias y mecanismos orientados en dicha dirección. Los mismos se reglamentan a los 23 días del mes de diciembre de 1993, con la Ley 100 que crea el Sistema de Seguridad Social en Colombia.

El Sistema de Seguridad Social es un inmenso orden de cubrimiento nacional, en el que diferentes organizaciones, normas y procedimientos se crean, recrean e interrelacionan (se enrolan) para garantizar “los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana” (Ley 100 de 1993, artículo 1), entre los cuales se encuentra el bienestar y la salud.

La gran cantidad de entidades vinculadas, sus características múltiples y sus componentes diversos, sus procedimientos y actores, hacen del Sistema de Seguridad Social en general y al Sistema de Salud en particular, ordenamientos supremamente heterogéneos. Lo dicho supone que dibujar las tensiones que se presentan en su interior es una tarea, cuya alta complejidad, debe ser reducida con ayuda de algún(os) orden(es) de representación específico(s). Con este propósito, se expone a continuación la visión que la ANPR presenta en su “Documento parcial preparatorio”.

Examinar el “Documento parcial preparatorio”, en busca de los actores que aparecen en él y de las relaciones que establecen unos con otros, hace posible identificar diferentes elementos de importancia. Uno de ellos, hasta cierto punto obvio, es que el discurso se refiere básicamente a un nivel de análisis institucional y organizacional: el texto menciona muy pocas veces a personas o individuos, lo cual contrasta con la gran cantidad de ocasiones en las que se habla de órdenes sociales como el Estado, las Empresas Promotoras de Salud (EPS), las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS), las clínicas, los hospitales, las empresas farmacéuticas, etc. Los cuales, además, se agrupan en las siguientes categorías:

a. La Ley 100: Es el acto legislativo que instituye el Sistema de Seguridad Social en Colombia. En ella se conciben muchos actores y colectivos novedosos (como las EPS y las ARS) y se define el nuevo papel de entidades ya existentes (como las clínicas y hospitales, llamadas en la Ley “Instituciones Prestadoras de Servicios” –IPS). Al respecto de la Ley 100, el “Documento parcial preparatorio” centra la atención en sus efectos adversos: la quiebra de gran cantidad de IPS, la disminución de la cobertura y calidad del sistema, el enriquecimiento exagerado de las EPS y ARS privadas, el deterioro de la investigación y de las escuelas de formación en salud, y la afectación negativa de la salud pública. La causa de todos estos fenómenos se atribuye a un “problema estructural” de la Ley que instituye un Sistema de Salud donde los recursos son aprovechados por algunos pocos, en detrimento de la mayoría de los actores y organizaciones que lo conforman.

b. El Sistema de Salud: Este es el producto de la Ley 100, el ordenamiento sociopolítico que, afirma la ANPR, funciona de manera inarmónica. Al respecto de esta entidad, el “Documento parcial preparatorio” indica que está desequilibrado y que, careciendo de los mecanismos de autorregulación necesarios para mantenerse sano, se dirige a la autodestrucción. Como se ve más adelante, la descripción de la ANPR permite apreciar al Sistema como un gigantesco organismo conformado por dos estructuras: una que reúne al Estado, las EPS y las ARS privadas, y otra donde se agrupan clínicas, hospitales, sector farmacéutico y trabajadores de estas entidades.

c. Asociación Nacional Pro-Referendo: Como ya se ha dicho anteriormente, la ANPR se autodefine como un grupo de organizaciones del sector salud que, viéndose seriamente afectadas dentro del Sistema, tal como se ha descrito, desean instituir una entidad de carácter nacional, con el poder suficiente para modificarlo. La estrategia es llevar a cabo un referendo aprobatorio que transforme la Ley 100 e instituya un nuevo orden conforme ciertos principios considerados centrales: cobertura universal, humanitarismo, calidad, eficiencia, eficacia, equidad, entre otros.

A continuación se presenta la forma como la ANPR concibe la relación entre estas tres entidades y sus constituyentes, a partir de la representación que se tiene del Sistema de Salud. Se enfatiza en el carácter metafórico del discurso empleado, resaltando la forma como aparecen adjudicadas las racionalidades en pugna, y presentando la solución que se propone para resolver la tensión entre ellas.

3 La metáfora del sistema inarmónico

“En el sistema creado por la ley 100 no hay contra-regulación; por eso será un sistema fugaz y se autodestruirá dentro de poco, desperdiciándose inmensos recursos junto con una idea y con una inspiración que, en principio fueron buenos.”

Asociación Nacional Pro-referendo Ley 100
Documento Parcial Preparatorio (2000)

La ANPR, es necesario recordar, es el enunciador del “Documento parcial preparatorio”. Lo que allí se encuentra es su visión particular de la tensión que vivencia el Sistema de Salud colombiano. Aunque el enunciador pudiera dar a entender que su postura es la de la mayor parte de los actores y colectivos “afectados” por la Ley 100, conviene más bien pensar que lo allí consignado es un intento por interesar y enrolar nuevos participantes a la causa política de la organización. En tal sentido, un supuesto subyacente a este artículo es que el estilo empleado para escribir el texto es una estrategia de seducción, orientada a una población específica: las IPS, empresas farmacéuticas, los laboratorios clínicos, las universidades con programas de ciencias de la salud, entre otros. Así, lo que busca el “Documento parcial preparatorio”, es hacer comprensible el problema a dichos colectivos y a sus agentes, para hacer efectiva la convocatoria que propone la ANPR.

Es por lo anterior que el estilo literario empleado por dicha organización se vuelve central para este artículo. Es a través de él que es posible cartografiar una particular representación del Sistema de Salud, sus actores y tensiones, que se presentan a manera de metáforas fundamentalmente organicistas. Para empezar a hacer esto evidente puede examinarse la forma como la ANPR plantea la actual situación:

“El diseño de la Ley 100 tiene un problema estructural que no permite que el sistema de salud creado tenga una función armónica. Hay un órgano compacto, hiper-trofiado política, jurídica, económica y empresarialmente, apalancado en el afán de lucro. Hay otro, hipotrófico, sin capacidad de respuesta, fragmentado, difuso, acéfalo, anestesiado por la desesperanza. El primer órgano lo constituye un estado incauto y desentendido del problema del capital financiero nacional y extranjero y sus agentes, las EPSs. El segundo órgano lo formamos los Hospitales y Clínicas, los profesionales y trabajadores del sector, sus proveedores y la industria farmacéutica.” (Asociación Nacional Pro-referendo Ley 100)

Como puede apreciarse, este fragmento describe al ordenamiento creado por la Ley 100 de una manera plenamente comprensible para la población a la cual va dirigida la convocatoria. La imagen presentada es la de un sistema de órganos constituido por dos unidades estructurales y funcionales: la primera de ellas, compuesta por el Estado, las EPS y las ARS privadas (que aunque no aparece en el párrafo citado, sí se menciona en otros aparados del texto), es la representante de lo que al principio del artículo se ha denominado “racionalidad económica”, que se caracteriza por una alta valoración del individualismo, la obtención del máximo provecho y, lo que la ANPR denomina, “afán de lucro”.

Para aclarar esta afirmación, y antes de continuar con la segunda unidad del sistema de órganos, vale la pena indicar que las EPS y las ARS son entidades novedosas en el Sistema de Salud, y que a ellas se les ha asignado la tarea de gestionar recursos económicos que, antes de 1993, estaban a cargo, directamente, de las clínicas y hospitales. Esto puede evidenciarse presentando la forma como la Ley 100 define estas organizaciones nuevas.

Las Entidades Promotoras de Salud son definidas por la Ley 100, en su artículo 177, como aquellas “entidades responsables de la afiliación y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones”. Dentro de sus funciones se encuentran, como puede suponerse, la recepción de los aportes que los ciudadanos hacen al Sistema para poder ingresar a éste y ser atendidos por las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) en caso de ser necesario.

Lo anterior supone que las EPS reciben y gestionan los recursos económicos del Sistema, específicamente aquellos que circulan en el Régimen Contributivo (aquel “conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización (...) o un aporte económico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador”, Ley 100, Artículo 202). Los demás dineros, que son aquellos que el Estado subsidia total o parcialmente con recursos fiscales o de solidaridad, son gestionados por las llamadas Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) que, sin embargo, pueden ser también EPS con las cuales los gobiernos Distritales, locales o Departamentales establecen contratos para tales efectos (Ley 100, artículo 215).

Estas definiciones muestran que los recursos económicos con los cuales funciona el Sistema de Salud han sido entregados por el Estado a organizaciones, muchas de ellas privadas, que no existen antes de la Ley 100 y que son las que, en definitiva, se benefician de las nuevas condiciones, según la perspectiva de la ANPR. Este hecho permite entender por qué esta asociación considera que las ARS privadas, las EPS y el Estado son “grandes depredadores”, que constituyen juntos “un órgano compacto, hiper-trofiado política, jurídica, económica y empresarialmente, apalancado en el afán de lucro”.

Lo anterior contrasta con la conceptualización de la segunda unidad que compone el Sistema de Salud; según la ANPR: una agrupación de clínicas, hospitales, proveedores y empresas del sector farmacéutico, que se presenta, en primer lugar, como carente de recursos, debilitada, fragmentada y sin dirección; y en segunda instancia, como cercana a una “racionalidad social”, preocupada más por el bienestar del ser humano y la satisfacción de sus necesidades fundamentales, especialmente en materia de salud, y orientada a “conciliar lo que en nuestro medio resulta irreconciliable: la ética con la supervivencia”.

Con este último órgano y su caracterización se delimitan las posiciones que, al interior del Sistema, configuran los polos de tensión que se pretende evidenciar aquí. Los mismos se enfrentan a partir de un problema de orden económico que es también una cuestión de poder.

Esta situación adquiere un matiz especial si se tiene en cuenta otra parte del texto citado, donde se afirma:

“El universo y la vida de los sistemas, se han perpetuado debido a que son armónicos, ya que en ellos cada acción tiene su reacción, cada fuerza en un sentido tiene su fuerza contrarregulatoria en el sentido opuesto (...) En el sistema creado por la ley 100 no hay contrarregulación; por eso será un sistema fugaz y se autodestruirá dentro de poco, desperdiciándose inmensos recursos junto con una idea y con una inspiración que, en principio fueron buenos.” (Asociación Nacional Pro-referendo Ley 100)

En este párrafo las tensiones se traducen en una incapacidad del “sistema de órganos” para mantener constante su situación material y energética, es decir para conservar la homeostasis.

El Sistema de Salud, se presenta aquí como un organismo que carece de sistemas fisiológicos de regulación: el Estado que, desde una perspectiva anterior al neoliberalismo, mediaría entre los intereses de las dos racionalidades (Schvarstein, 2003), está desatendiendo sus funciones “naturales”, dejando que el mercado haga de las suyas bajo la dirección de las EPS y las ARS privadas, cuya variable a regular, según la ANPR, no es el bienestar social del ciudadano, sino el lucro.

Se pone en evidencia una vez más la preocupación que la asociación desea transmitir: en el Sistema de Salud, la racionalidad social, que teóricamente hablando identifica a los profesionales del sector salud, está siendo menospreciada; sus intereses están siendo afectados, su poder económico y político ha sido rebajado y no existe forma, en la Ley 100, para revertir este estado de cosas (podría decirse que no existen un “detector” y un “mecanismo de corrección” que funcionen orientados por variables sociales, y que permitan canalizar los recursos para suplir las necesidades de las IPS, sus trabajadores y usuarios).

La solución a este problema, que de poder implementarse en un organismo biológico pasaría por complejas intervenciones quirúrgicas, en el plano institucional tiene que darse en el marco de un ejercicio político -entendiendo por política, aquella disciplina que “trata de los asuntos públicos, de las cosas de todos dentro del Todo, lo cual implica la consideración permanente de las tensiones que se establecen entre la búsqueda de los bienestares privados y la satisfacción del bien común” (Schvarstein, 2003.99).

La ANPR parece reconocer lo anterior y, empleando aún las metáforas biológicas, propone:

“Crear una fuerza contrarregulatoria de una magnitud similar a la que pretende contrarregular, es decir, semejante a las estructuras de poder del Estado, de los capitales financieros y de sus empresas de salud, las EPS privadas.” (Asociación Nacional Pro-referendo Ley 100).

El producto de esta fuerza es una de las formas de participación democrática consignadas en la Constitución de 1991: el referendo. Un mecanismo a través de la cual se hace efectivo el derecho de todo ciudadano para participar en el control del poder político en Colombia (Constitución de 1991, artículo 40).

Empleando dicha estrategia, la ANPR se estructura, teóricamente hablando, como fuerza contrarregulatoria, abriendo una posibilidad para la retroalimentación en el orden instituido por la Ley 100, y transformándolo en lo que podría llamarse un “organismo cibernético”: un sistema orgánico al que se le incorpora un mecanismo tecnológico (en este caso político) con el fin de favorecer el control de sus funciones de autorregulación, devolverle la salud y evitar su colapso.

El cyborg aparece aquí como una imagen, como una nueva metáfora, a partir de la cual es posible comprender la transformación institucional que desea implementar la ANPR. En el segmento que sigue, se profundiza en la definición de dicho término y en las razones por las cuales puede emplearse para pensar en la propuesta del “Documento parcial preparatorio”.

4 La metáfora del cyborg

“A finales del siglo XX –nuestra era, un tiempo mítico- todos somos quimeras, híbridos teorizados y fabricados de máquina y organismo; en unas palabras, somos cyborgs. El cyborg es nuestra ontología, nos otorga nuestra política”

Donna Haraway, Manifiesto para Cyborgs (1985)

Hasta el momento este documento incluye una serie de reflexiones en torno al modelo de representación de la Asociación Nacional Pro-referendo. En términos generales se afirma: a) que dicha entidad produce el “Documento parcial preparatorio” como una estrategia retórica para interesar y enrolar a nuevos actores y colectivos a su causa política, b) que el estilo empleado resulta ser fundamentalmente metafórico y que presenta un orden de representación sistémico-organicista, c) que dicho modelo supone una tensión entre la racionalidad social y la económica, y muestra en una distribución desigual de los recursos y del poder de los colectivos implicados, d) que este estado de cosas tiene por causa la ausencia de mecanismos de control que establezcan un equilibrio entre ambas racionalidades, mejoren la distribución de recursos y eviten el colapso del sistema.

El último punto mencionado sustenta una propuesta de acción política: conformar una organización nacional cuyo poder le permita, al órgano hipotrófico, enfrentarse a los representantes de la racionalidad económica, a través de una estrategia denominada referendo aprobatorio.

Llevar a cabo dicha intervención que, en términos metafóricos equivale a una cirugía, sugiere un escenario posible en el cual el Sistema de Salud se estructura, también metafóricamente, como un cyborg.

El término cyborg aparece en los años 60, específicamente en los trabajos de Manfred E. Clynes y Nathan S. Kline quienes afirma en “Cyborgs and Space” (1960) que los avances en el estudio de los mecanismos homeostáticos pueden implementarse para diseñar sistemas de control, cuya utilidad sea la de permitir al ser humano vivir sin complicaciones en medios extraños, por ejemplo, en el espacio.

Sin embargo, es más frecuente que este término no evoque proyectos de ingeniería aeroespacial, sino personajes de ciencia ficción. Si esto es así es porque, para 1984, el cyborg aparece como una terrorífica imagen de la penetración tecnológica que se espera en el futuro (y en especial de las guerras), en el filme “Terminator”. Después de esta producción, muchas otras se han realizado con argumentos y personajes semejantes, favoreciendo que la imagen del cyborg se popularice revestido de ficción.

Pero la metáfora del organismo cibernético no sólo pertenece al orden de los imaginarios colectivos, ya que, en un segundo giro semántico, regresa al plano académico, un año después del estreno de “Terminator”, cuando Donna Haraway publica su “Manifiesto para Cyborgs” (1985). En dicho documento la autora retoma el origen tecnocientífico de la metáfora y, aprovecha su presente ficcional (y monstruoso), para convertirla en lo que ella llama: un “irónico mito político fiel al feminismo, al socialismo y al materialismo” (Haraway,1991.251).

En el sentido que le otorga Haraway, el cyborg es el estandarte de una posición política para el feminismo de los años 80, y una mirada crítica de las maneras como las disciplinas tecno-científicas diseñan y construyen las relaciones sociales, mediante la supresión de la resistencia al control instrumental y el desmonte de la heterogeneidad (Haraway, 1991).

Todo lo anterior sustenta ideológicamente el empleo de la metáfora del cyborg en la resolución de la tensión de que trata este artículo. No porque se considere que la ANPR desee emprender una revolución feminista o socialista-materialista como la de Haraway, sino porque el organismo cibernético puede emplearse aquí para concebir de otra manera un orden establecido, donde las tensiones y las diferencias pretenden ser acalladas; donde los intereses y el poder de un grupo específico quieren ser pasado por alto.

Ahora bien, para realizar este “transplante”, se cambia de nuevo el significado del término. Así, al hablar del Sistema de Salud como un cyborg, no se piensa metafóricamente en éste como un organismo, sino como una organización cibernética: un orden sociopolítico donde las tensiones pueden ser solucionadas empleando una dialéctica postmoderna que Gray, Figueroa-Sarriera y Mentor (1995) perfilan como la fuga que va de la tesis, la antítesis y la síntesis, a la prótesis. En otras palabras, una entidad que pasa por la creación de nuevas unidades estructurales y funcionales a ser implantadas para reemplazar otras, cuyo funcionamiento se considera inadecuado; pasa por la innovación técnica y por la realización de interconexiones políticas. Pero, ¿Cuáles son esas nuevas unidades o prótesis?, ¿Cómo se vinculan éstas con la vieja institución-organismo?, y, quizá lo más importante, ¿Cómo pueden ellas apalancar una radical transformación?, ¿Cómo pueden convertir al sistema inarmónico en una organización cibernética?.

Responder a estas inquietudes, desde el “Documento parcial preparatorio”, supone dibujar la entidad que la ANPR propone para emprender su acción política. Para hacerlo, puede partirse de una sección del texto denominada “Diseño Operativo”, donde se consigna lo siguiente:

“Somos conscientes de que la única manera de impactar las fuerzas de poder político en Colombia y el poder económico de las EPS, para producir cambios que armonicen los intereses en el área de la salud en Colombia es creando una organización nacional que convoque a todos los actores perjudicados con la ley 100 de 1993.” (Asociación Nacional Pro-referendo Ley 100)

La asociación desea entonces constituir un nuevo órgano, de grandes proporciones, donde se agrupen los profesionales y trabajadores del área de la salud, así como sus organizaciones científicas y gremiales, la red de hospitales públicos y de entidades privadas sin ánimo de lucro, las clínicas particulares, los laboratorios clínicos, las organizaciones estudiantiles de pre y postgrado, las universidades y facultades del área de la salud, los industriales del sector farmacéutico y demás insumos hospitalarios y, finalmente, los usuarios del Sistema. Dicho órgano, la prótesis que se ha venido insinuando, se propone como un conjunto de dos tipos de organizaciones:

a. Las organizaciones convocantes: Definidas como aquellas que, conociendo el proyecto de reforma y compartiendo sus objetivos, desean vincularse a la ANPR, y aportar activamente con ideas y acciones tendientes al cumplimiento de los propósitos.

b. Las organizaciones asesoras: Consideradas como aquellas que, conociendo el proyecto de la ANPR, por diferentes razones no quieren o no pueden comprometerse con su operatividad, pero sirven de acompañantes del proceso.

Con estas estructuras se concibe la configuración de un “tejido vivo” que abre horizontes posibles para cambiar el estado deplorable del órgano hipotrófico; por ejemplo, cohesionando aquellos actores y colectivos que comparten un interés por reformar el Sistema de Salud, superando así su actual fragmentación y otorgándoles poder, especialmente en términos políticos (ambas, condiciones necesarias para implementar el referendo).

Adicionalmente, en tanto resulta necesario coordinar los esfuerzos de reforma y darles una dirección, la ANPR propone crear una “Asamblea de Convocantes”: un “organismo donde se tomarán las decisiones trascendentales de la organización”. En términos generales, un cerebro para el nuevo tejido organizacional que, de hecho, se convierte en el mecanismo central de control que requiere todo el sistema.

A partir de la existencia de esta unidad en la prótesis que propone la ANPR, es posible clarificar el tipo de relación que ésta puede establecer con el Sistema en su conjunto. La misma, como puede suponerse, es de regulación y control: su proceder es el de una fuerza contrarregulatoria para el orden establecido, su objeto es hacer posible el referendo, su misión es la de reestablecer el equilibrio de organismo inarmónico, abogando por soluciones que resuelvan adecuadamente sus tensiones, favoreciendo las condiciones para celebrar un contrato de simbiosis.

5 El Contrato de Simbiosis y el Gobierno de las Organizaciones

“Debemos decidir la paz entre nosotros para salvaguardar el mundo y la paz con el mundo a fin de salvaguardarnos”

Michel Serres, El Contrato Natural (1990)

“...sólo la esperanza de tener éxito al enfrentar semejante desafío puede otorgar sentido a nuestra existencia.”

Leonardo Schvarstein, La Inteligencia Social de las Organizaciones (2003)

En su libro titulado “El Contrato Natural”, Michel Serres (1990) propone la urgencia de establecer un novedoso pacto, orientado a asegurar un futuro más esperanzador que el sugerido por las visiones apocalípticas contemporáneas. En dicho acuerdo son actores contractuales, en primer lugar, la comunidad humana asociada por lo que los antiguos filósofos llaman el “contrato social”; y en segunda instancia: la naturaleza global, el Planeta Tierra, con el cual hasta el presente se mantiene una ”una relación no dominada, no administrada, de violencia no consciente: dominio y posesión” (p. 44).

Se insinúa aquí otra tensión en el orden mundial emergente, que no se profundiza aquí, pero que sirve como una nueva metáfora para concebir la manera como la ANPR puede transformar el Sistema de Salud: estableciendo, por intermedio de su prótesis, un contrato de simbiosis entre las partes en conflicto.

Dicho proceder, desde la perspectiva de Serres (1990) es un acuerdo, cuyo objetivo es “concertar una paz”, limitando el “parasitismo abusivo de los hombres” y reconociendo a los objetos (naturales, por llamarlos de alguna manera) como sujetos de derecho. En sus propias palabras...

“Eso significa: añadir al contrato exclusivamente social el establecimiento de un contrato (...) en el que nuestra relación con las cosas abandonaría dominio y posesión por la escucha admirativa, la reciprocidad, la contemplación y el respeto, en el que el conocimiento ya no supondría la propiedad, ni la acción el dominio, ni éstas sus resultados o condiciones estercolares. Contrato de armisticio en la guerra objetiva, contrato de simbiosis: el simbionte admite el derecho del anfitrión, mientras que el parásito –nuestro estatuto actual- condena a muerte a aquel que saquea y que habita sin tomar conciencia de que en un plazo determinado él mismo se condena a desaparecer” (Serres, 1990: 69)

Guardadas las necesarias proporciones y aplicando este constructo al equilibrio que desea reestablecer (o establecer) la ANPR, se encuentra aquí un nombre para la forma como la prótesis, a la manera de una interfase, puede posibilitar el encuentro de la racionalidad social y la económica, así como de sus representantes. Los términos biológicos (como parásito, o la misma simbiosis), no sólo encajan con las metáforas que se han venido presentando, sino que, en términos generales dibujan un fenómeno semejante al que enuncia la ANPR en el “Documento parcial preparatorio”. En tal sentido, puede pensarse que las EPS y las ARS privadas como hombres-parásitos en el Sistema de Salud, cuya dinámica es de explotación y apropiación; de igual forma es posible imaginar al órgano hipotrófico como “el mundo de las cosas”, sometido y rebajado en su condición, desdibujado como sujeto de derecho.

Sin embargo queda por afrontar una de las preguntas que se ha mencionado antes, y que aún no ha sido respondida: ¿Cómo puede la prótesis, a través de un contrato de simbiosis, apalancar una radical transformación en el Sistema de Salud?, ¿Cómo puede convertirlo en una organización cibernética?.

Ya Serres, en el párrafo citado, enuncia algunas condiciones que deben tenerse en cuenta al establecer el acuerdo –escucha admirativa, reciprocidad, contemplación y respeto-. Pero puede resultar más adecuado emplear un término que proviene de los planteamientos de Schvarstein (2003): el gobierno de las organizaciones. Dicho constructo, no sólo regresa estas reflexiones al plano organizacional, sino que es, discursivamente, el más diciente:

“No está de más comenzar recordando que la palabra “gobierno” proviene del idioma griego, y que kibernetes [que es la misma raíz de la palabra “cibernética”] significa timonel. El gobierno de una organización es el que establece los valores que han de regir su accionar, el que fija el rumbo y el que determina las prioridades a ser atendidas en el mediano y el largo plazo” Schvarstein (2003.99)

La Asamblea de Convocantes, desde esta perspectiva, puede fundamentar su contrato de simbiosis en el establecimiento de estrategias y políticas globales, en la vigilancia de su cumplimiento, y en el favorecimiento de un contexto en el cual los diferentes actores puedan tomar decisiones y emprender acciones (Schvarstein, 2003).

Dicho actuar, es cibernético en tanto posibilita la construcción de un metapunto de vista, de orden político, cuyo marco axiológico sea admisible por todos los miembros de la organización (Schvarstein, 2003) u organizaciones en pugna (entendiendo por estas: la ANPR, en primera instancia, la Asamblea de Convocantes, en consecuencia, y finalmente también las EPS, las ARS privadas y el Estado mismo), y que permite establecer nuevas variables a ser reguladas por el Sistema, así como los detectores y mecanismos de corrección que requiere para hacerlo.

Extenderse más en la interpretación de la estrategia a seguir por la prótesis de la ANPR, aunque resulta tentador para el autor, puede ser bastante arriesgado en la medida en la que, en efecto, no se hace mayor mención de la misma en el “Documento parcial preparatorio” (salvo algunas indicaciones sobre la recolección de firmas y la elección de representantes de las organizaciones convocantes, necesarios para hacer posible el referendo). Así, la metáfora del contrato de simbiosis y el concepto de gobierno organizacional, sólo se presentan aquí como ideas que pueden resultar sugerentes para imaginar el papel de la Asamblea de Convocantes, y para completar el dibujo de las tensiones que interesan a este artículo, así como su posible resolución.

Se espera que la descripción desarrollada hasta el momento, el juego de imágenes presentado, y las interpretaciones que se consignan aquí, den al lector una idea general de la forma como una determinada organización aprecia la pugna entre la racionalidad social y la económica, en el caso particular del Sistema de Salud colombiano, y toma partido frente a ella.

Por supuesto, es posible encontrar otras muchas tensiones contemporáneas, así como diferentes casos para ejemplificarlas, y pueden hallarse otras metáforas que resulten útiles para describir la situación (así como, quizá, para problematizarla). De esta manera, no puede concluirse este artículo sin dejar abierta una invitación a explorar otras perspectivas posibles.

Aquí se ha dibujado una institución que, según la ANPR, está aquejada por un “problema estructural”, el cual puede traducirse en la lucha que establecen la racionalidad social y la racionalidad económica, y sus representantes. Se ha presentado también una propuesta de solución, que pasa por crear una nueva organización, cuya función puede ser eminentemente de gobierno; y que, implantada en el sistema enfermo, es dado que funcione como una estrategia de autorregulación, como un mecanismo cibernético.

Sin embargo la anterior imagen es sólo una visión posible, particular y circunscrita, que ha sido revestida de metáforas (propias del “Documento parcial preparatorio”, y del autor que busca con ellas comprenderlas desde una postura específica). Cabe, sin embargo, hacerse una serie de preguntas, con las que Serres (1990) puede motivar al lector a asumir una postura frente a lo dicho: ¿Qué hacer frente a este panorama?, ¿Cuándo llevarlo a cabo?, ¿Cómo y qué decidir?, y en primer lugar, ¿Quién decidirá?.

De las respuestas que se construyan, para afrontar estas y otras inquietudes, depende, quizá, encontrar un sentido a la vida en el orden mundial emergente.

6 Referencias

Clynes, M. y Kline, N. (1960). Cyborgs & Space. En C. Hanbles Gray, S. Mentor y H. Figueroa-Sarriera (Eds.) (1995). Cyborg Handbook. New York: Routledge, 29-34.

Congreso de la República de Colombia (2001). Ley 100 de 1993. Bogotá: Momo Ediciones.

Domènech, M. y Tirado, F.J. (1998) Claves Para la Lectura de Textos Simétricos. En M. Doménech y F.J. Tirado (eds.) Sociología Simétrica. Ensayos sobre ciencia, Tecnología y Sociedad. (13-50). Barcelona: Editorial Gedisa.

Hanbles Gray, C. Mentor, S. y Figueroa-Sarriera, H. (Eds.) (1995). Cyborg Handbook. New York: Routledge.

Haraway, D. (1985). Manifiesto para Cyborgs. En D. Haraway Ciencia, Cyborgs y Mujeres. La reinvención de la naturaleza. Madrid: Cátedra, 1991.

Latour, B. (1999). La Esperanza de Pandora: Ensayos sobre la realidad de los estudios de la ciencia. Barcelona: Gedisa.

Presidencia de la República (1991). Constitución Política de Colombia de 1991. Bogotá: Impreandes.

Schvarstein, L. (2003). La Inteligencia Social de las Organizaciones. Buenos Aires: Paidós.

Serres, M. (1990). El Contrato Natural. Valencia : Pretextos, 1991. Valencia